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Para contestar a su solicitud de manera clara y precisa y en breve plazo, le aconsejamos rellenar minuciosamente todos los campos del presente formulario y de transmitirnos una foto de frente y otra de perfil de la parte del cuerpo que quiere tratar. Estas fotos son indispensables para permitir al cirujano hacer un primer diagnóstico medical lo más preciso posible.

 

Formulario de consulta cirugía estética

Nombre *
Teléfono *
Fecha de nacimiento
Intervención solicitada
¿Ha consultado algún cirujano?
Si sí, ¿Qué le ha propuesto como intervención?
¿Padece alergias?
Si sí, ¿Cuáles?
Peso
Talla de sostén (para intervenciones mamarias)
¿Consume o ha consumido tabaco?
¿Consume alcohol?
Medicamentos que toma
Embarazos
Cesáreas
¿Ha sufrido cáncer de mama?
¿Hay antecedentes de cáncer en su familia? (Madre, hermanas, abuelas)
¿Ha realizado mamografías?
Si sí, ¿Cuándo fue la última?
Diagnóstico de la mamografía
¿Tiene alergia a algún medicamento?
Si sí, ¿Cuáles?
¿Tiene alergia al látex?
¿Posee hipertensión?
¿Tiene diabetes?
¿Tiene colesterol?
¿Ha tenido flebitis?
¿Ha padecido depresión?
Si sí, ¿Toma antidepresivos?
¿Ha padecido enfermedades virales?
Si sí, ¿Cuáles?
¿He realizado alguna intervención quirúrgica?
Si sí, ¿Cuál?
¿Ha realizado alguna intervención de cirugía estética?
Si sí, ¿Cuál?
Otros datos médicos
Fecha de llegada
Fecha de salida
Acompañantes
Comentarios

Atención: Los espacios marcados con * son obligatorios.

 

No olvide enviar sus fotos a info@viajesdesertrose.com

Todas las informaciones serán estrictamente confidenciales.

 

Viaje con seguridad, le aconsejamos contratar un seguro adicional de viaje.

Lea siempre las condiciones generales cuando adquiera servicios o productos.

 


 

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